Зафиксированы первые случаи не эффективности PrEP

Два разных случая неэффективности PrEP, несмотря на строгое соблюдение приема таблеток, подтверждают, что такие события редки, но их нельзя игнорировать.

Гас Кэрнс

Два сообщения о ВИЧ-инфицировании, произошедшем несмотря на явное соблюдение правил приема PrEP, подтвержденное тестированием на уровень вещества в крови, являются первыми достоверно задокументированными случаями, опубликованными в рецензируемых журналах с 2018 года.

О самом последнем случае сообщил доктор Мэтью Спинелли в журнале «Clinical Infectious Diseases».
Он касается 44-летнего гея из Техаса и вызван, по видимому, не с плохой приверженностью курсу таблеток, а заражением вирусом ВИЧ с необычной комбинацией мутаций устойчивости.
Две характеристики этого случая затрудняют оспаривание того, что это настоящий случай «обхода» вирусом PrEP. Во-первых, образцы крови и волос подтверждают, что он хорошо соблюдал режим приёма PrEP в течение двух-трех месяцев до заражения. Во-вторых, результаты тестирования на ВИЧ и вирусной нагрузки показали, что это острая инфекция, которая, вероятно, произошла самое большее за несколько недель до того, как он сообщил о симптомах. Примечательно, что его первый положительный тест на ВИЧ был интерпретирован как «ложноположительный», потому что его строго придерживался регулярности приема курса таблеток.

Другой случай был опубликован в майском выпуске Международного журнала инфекционных заболеваний профессором Шуй-Шан Ли и касается 24-летнего гея из Гонконга. Он интересен в сравнении с предыдущим, поскольку в данном случае более вероятно, что обход PrEP был вызван несоблюдением курса приема таблеток. Однако это трудно доказать, потому что сероконверсия ВИЧ — появление антител, обнаруживаемых с помощью тестов на ВИЧ — была замедленна, произойдя через два месяца после того, как ретроспективный тест на вирусную нагрузку показал, что он уже был инфицирован, и происходила в течение трех-четырех месяцев после заражения.

Техасский случай — «ложное срабатывание», которого не было

Мужчина в техасском случае начал курс PrEP в декабре 2017 года. Во время приёма PrEP он занимался анальным сексом без презервативов и был в основном пенетрирующим партнёром (вводящим), имея лишь небольшой опыт в принимающей. Его последний отрицательный тест на ВИЧ был в апреле 2019 года.

В начале июня 2019 года обратился в клинику с жалобами на головную боль, боль в горле и озноб.
Обследование показало воспаление горла с характерными чертами, которое часто наблюдается как при инфекциях, так и при аллергических реакциях. Общие количества лимфоцитов (белых кровяных телец) и тромбоцитов были довольно низкими. Тест на антигены / антитела к ВИЧ четвертого поколения дал положительный результат, но стандартный тест на антитела — отрицательный.
(Тесты четвертого поколения могут обнаружить белок ВИЧ (p24) за несколько дней до того, как организм начнет вырабатывать антитела, которые обнаруживаются стандартными тестами, что обычно происходит в течение двух-трех недель после заражения).

В этом случае, поскольку пациент сказал, что у него 100% приверженность курсу PrEP, ему сказали, что у него, вероятно, был ложноположительный результат. Но образцы были отправлены в лабораторию для определения полной вирусной нагрузки и количества CD4, и когда через две недели они вернулись, в середине июня, стало ясно, что это был не ложноположительный результат. На самом деле, у пациента была очень высокая вирусная нагрузка — 3,1 миллиона единиц, и низкий уровень CD4 — 195 единиц.

Эти цифры характерны для острой ВИЧ-инфекции , когда организм еще не выработал достаточное количество антител, которые смягчают, но не полностью сдерживает ВИЧ-инфекцию. Даже тогда вирусная нагрузка мужчины была выше, чем в среднем бывает при острой инфекции, что позволяет предположить, что партнер-источник (который не был отслежен) сам находился в острой стадии и, следовательно, был очень заразным — поскольку вирусные нагрузки у партнера-источника и реципиента, как правило, коррелируют. Второй, более поздний, тест на вирусную нагрузку, показал, что вирусная нагрузка пациента уже упала в 20 раз до 146 000 единиц, что является еще одним свидетельством совсем недавнего инфицирования. На этом этапе пациент был переведен на курс антиретровирусной терапии на основе биктегравира.

Тест на устойчивость показал, что его ВИЧ имел очень необычную комбинацию мутаций устойчивости в гене обратной транскриптазы. У него была распространенная мутация устойчивости к эмтрицитабину, называемая M184V, и это часто возникает в ситуациях, когда люди продолжают PrEP, пока у них острая ВИЧ-инфекция. Однако у него также была редкая мутация, придающая умеренную устойчивость к большинству других нуклеозидных (НИОТ) лекарств против ВИЧ, включая Тенофовир, и две еще более редкие мутации к ненуклеозидным (ННИОТ) лекарствам, особенно к препарату Рилпивирин.
Это не могло произойти из-за того, что пациент принимал PrEP, поэтому это должен был быть случай передачи вируса, устойчивого к PrEP.

Ретроспективное тестирование уровня препарата предоставило дополнительные доказательства этого. Образец высушенной крови, взятый на приеме в начале июня, показал уровни, соответствующие приему семь дней в неделю и более чем в два раза превышающие уровни, наблюдаемые при приеме четыре дня в неделю.
Также тесты на количество препарата проводились в образцах волос пациента, это исследование позволило оценить концентрацию PrEP в период до вероятной даты заражения.
Наблюдаемые уровни в 0,035 нанограмм на миллиграмм (нг/мг) за четыре недели до начала АРТ и 0,028 нг/мг ещё за четыре недели до этого были характерны приёму 5-6 доз в неделю, эти данные свидетельствуют о том что в середине апреля концентрация препаратов была достаточной, тогда еще не было малейшей вероятности заражения ВИЧ.

Таким образом, это похоже на случай заражения вирусом, устойчивым к НИОТ и ННИОТ, который также может преодолевать барьер PrEP из-за очень высокой вирусной нагрузки у партнера-источника. Спинелли и его коллеги отмечают, что только 1-3% людей с ВИЧ в США, у которых вирусная нагрузка ещё не контроллируется, в настоящее время имеют резистентность либо к эмтрицитабину, либо к тенофовиру, а устойчивость к обоим встречается ещё реже.

Случай из Гонконга — положительный результат через 3-4 месяца после заражения

Второй, контрастирующий случай уже был опубликован ранее в этом году, но приведен здесь для сравнения. 24-летний парень-гей участвовал в клинических испытаниях PrEP, в которых сравнивали эффективность ежедневного приёма против событийного «2-1-1». Он сообщил об анальном сексе в принимающей роли, часто с применением химсекса. Он прошел обследование на ВИЧ и начал принимать PrEP в сентябре 2018 года, и к этому моменту было обнаружено, что он болен сифилисом, гонореей в горле и хламидиозом прямой кишки и лечился от них.

В соответствии с протоколом исследования, в котором он участвовал,
19 января 2019 года он был переведен на событийный («по надобности») PrEP после четырех месяцев ежедневного PrEP. Тест на антитела к ВИЧ, который он прошел 2 февраля, был отрицательным, но через шесть недель, 16 марта, он дал положительный результат.
В отличие от техасского пациента, он был положительным на антитела к ВИЧ, но не на антиген p24, что позволяет предположить, что он был инфицирован дольше — от месяца до шести недель до этого. Также, в отличие от пациента из Техаса, его вирусная нагрузка на тот момент была довольно низкой — 9500 копий/мл.

Его вирус также нес мутацию устойчивости к эмтрицитабину M184V, и было бы заманчиво полагать, что это была неудача событийной PrEP. Однако ретроспективное тестирование РНК ВИЧ на хранящихся образцах крови показало, что 19 января у него уже был ВИЧ, до того, как он начал PrEP «2-1-1».

Подсчет таблеток показал, что он принял почти все свои дозы во время ежедневной PrEP, но пропустил восемь доз за пять недель между 13 октября и 21 ноября.
В том числе пропуск был 1 и 2 ноября, что совпало с единственным эпизодом анального секса без презерватива 2 ноября. Образец высушенной крови, взятый 19 января, показал уровень тенофовира (685 фемтомолов), который был совместим с дозировкой четыре дня в неделю.

Таким образом, это выглядит так, как если бы это был случай, когда инфекция пациента произошла не из-за встречи с кем-то с устойчивым вирусом, а из-за инфекции, которая произошла в течение короткого периода неоптимального соблюдения режима приема таблеток. Однако необычна большая задержка между вероятной датой заражения и положительным результатом теста на антитела. Если он заразился в начале ноября (а он отрицал любые половые отношения без презерватива в период со 2 ноября по 24 декабря), то между заражением и сероконверсией был промежуток от 3 до 4,5 месяцев.

Этот случай может показаться одним из «притупленных» случаев ВИЧ-инфекции, когда появление антител было задержано из-за того, что он продолжал принимать PrEP и таким образом частично подавлял свой ВИЧ — на это также указывала сравнительно низкая вирусная нагрузка. Обзор исследования Partners PrEP 2011 года, проведенный в 2017 году, показал, что 17% людей, которые заразились ВИЧ при недостаточном соблюдении режима приема PrEP, вырабатывали антитела к ВИЧ только через более чем 100 дней. Временные рамки 91-133 дня в описываемом случае подходят под это описание.

Этот случай аналогичен нескольким другим, описанным в литературе, таким как случай 2016 года из Нью-Йорка и случай 2017 года из Флориды, где разрыв между вероятным заражением и положительным результатом теста составил два и почти три месяца соответственно. Отсроченная (замедленная) сероконверсия также могла быть фактором в необычном случае неэффективности PrEP, о котором сообщалось в Амстердаме в 2017 году, а также обсуждалась как одна из нескольких трудностей при установлении частоты неудач курса PrEP в случае из Швейцарии, о котором было сообщено на конференции EACS 2019 года.

Оба случая 2020 года предполагают, что не следует игнорировать симптомы, указывающие на острую ВИЧ-инфекцию, а тесты — не считать ложноположительными, даже в контексте строгого соблюдения режима приема PrEP. Как говорят гонконгские исследователи о обоих случаях: «Феномен [отсроченной сероконверсии] свидетельствует о том, что следует избегать нерегулярных проверок состояния принимающих PrEP, чтобы в случае заражения и обхода вирусом PrEP вовремя назначить АРТ».

Статья подготовлена с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

_______________________________________________________________________

Пожалуйста поддержите наш проект, чтобы мы могли публиковать еще больше интересных статей. Подпишитесь на ежемесячное пожертвование:

Мы будем рады небольшой, но ежемесячной помощи - это позволит нам увереннее чувствовать себя и надёжнее строить планы нашей работы. (Хотите анонимно? Укажите любой e-mail и ФИО)
Размер пожертвования
100
300
500
1000
Способ оплаты
Банковская карта
Ваши данные
Укажите ваше имя

Публичная оферта о заключении договора пожертвования

Автономная некоммерческая организация "Социальный проект "Чтобы Жить" (Директор: Дернова Надежда Владимировна),
предлагает гражданам сделать пожертвование на ниже приведенных условиях:

1. Общие положения
1.1. В соответствии с п. 2 ст. 437 Гражданского кодекса Российской Федерации данное предложение является публичной офертой (далее – Оферта).
1.2. В настоящей Оферте употребляются термины, имеющие следующее значение:
«Пожертвование» - «дарение вещи или права в общеполезных целях»;
«Жертвователь» - «граждане, делающие пожертвования»;
«Получатель пожертвования» - «Автономная некоммерческая организация "Социальный проект "Чтобы Жить"».

1.3. Оферта действует бессрочно с момента размещения ее на сайте Получателя пожертвования.
1.4. Получатель пожертвования вправе отменить Оферту в любое время путем удаления ее со страницы своего сайта в Интернете.
1.5. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечет недействительность всех остальных условий Оферты.

2. Существенные условия договора пожертвования:
2.1. Пожертвование используется на содержание и ведение уставной деятельности Получателя пожертвования.
2.2. Сумма пожертвования определяется Жертвователем.

3. Порядок заключения договора пожертвования:
3.1. В соответствии с п. 3 ст. 434 Гражданского кодекса Российской Федерации договор пожертвования заключается в письменной форме путем акцепта Оферты Жертвователем.
3.2. Оферта может быть акцептована путем перечисления Жертвователем денежных средств в пользу Получателя пожертвования платежным поручением по реквизитам, указанным в разделе 5 Оферты, с указанием в строке «назначение платежа»: «пожертвование на содержание и ведение уставной деятельности», а также с использованием пластиковых карт, электронных платежных систем и других средств и систем, позволяющих Жертвователю перечислять Получателю пожертвования денежных средств.
3.3. Совершение Жертвователем любого из действий, предусмотренных п. 3.2. Оферты, считается акцептом Оферты в соответствии с п. 3 ст. 438 Гражданского кодекса Российской Федерации.
3.4. Датой акцепта Оферты – датой заключения договора пожертвования является дата поступления пожертвования в виде денежных средств от Жертвователя на расчетный счет Получателя пожертвования.

4. Заключительные положения:
4.1. Совершая действия, предусмотренные настоящей Офертой, Жертвователь подтверждает, что ознакомлен с условиями Оферты, целями деятельности Получателя пожертвования, осознает значение своих действий и имеет полное право на их совершение, полностью и безоговорочно принимает условия настоящей Оферты.
4.2. Настоящая Оферта регулируется и толкуется в соответствии с действующим российском законодательством.

5. Подпись и реквизиты Получателя пожертвования

Автономная некоммерческая организация "Социальный проект "Чтобы Жить"

ОГРН: 1186658037147
ИНН/КПП: 6685149088/668501001
Адрес места нахождения: 620026, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Сони Морозовой, 175а, 93

Банковские реквизиты:
Номер банковского счёта: 40703810210050000615
Банк: Ф ТОЧКА БАНК КИВИ БАНК (АО)
БИК банка: 044525797
Номер корреспондентского счёта банка: 30101810445250000797

Директор
Дернова Надежда Владимировна

Соглашаюсь с офертой

Согласие на обработку персональных данных

Пользователь, оставляя заявку, оформляя подписку, комментарий, запрос на обратную связь, регистрируясь либо совершая иные действия, связанные с внесением своих персональных данных на интернет-сайте https://www.foryoulive.ru, принимает настоящее Согласие на обработку персональных данных (далее – Согласие), размещенное по адресу https://www.foryoulive.ru/personal-data-usage-terms/.

Принятием Согласия является подтверждение факта согласия Пользователя со всеми пунктами Согласия. Пользователь дает свое согласие организации «Автономная некоммерческая организация "Социальный проект "Чтобы Жить"», которой принадлежит сайт https://www.foryoulive.ru на обработку своих персональных данных со следующими условиями:

Пользователь дает согласие на обработку своих персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.
Согласие дается на обработку следующих персональных данных (не являющимися специальными или биометрическими):
• фамилия, имя, отчество;
• адрес(а) электронной почты;
• иные данные, предоставляемые Пользователем.

Персональные данные пользователя не являются общедоступными.

1. Целью обработки персональных данных является предоставление полного доступа к функционалу сайта https://www.foryoulive.ru.

2. Основанием для сбора, обработки и хранения персональных данных являются:
• Ст. 23, 24 Конституции Российской Федерации;
• Ст. 2, 5, 6, 7, 9, 18–22 Федерального закона от 27.07.06 года №152-ФЗ «О персональных данных»;
• Ст. 18 Федерального закона от 13.03.06 года № 38-ФЗ «О рекламе»;
• Устав организации «Автономная некоммерческая организация "Социальный проект "Чтобы Жить"»;
• Политика обработки персональных данных.

3. В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

4. Передача персональных данных, скрытых для общего просмотра, третьим лицам не осуществляется, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

5. Пользователь подтверждает, что указанные им персональные данные принадлежат лично ему.

6. Персональные данные хранятся и обрабатываются до момента ликвидации организации «Автономная некоммерческая организация "Социальный проект "Чтобы Жить"». Хранение персональных данных осуществляется согласно Федеральному закону №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и иным нормативно правовым актам в области архивного дела и архивного хранения.

7. Пользователь согласен на получение информационных сообщений с сайта https://www.foryoulive.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений.

8. Согласие может быть отозвано Пользователем либо его законным представителем, путем направления Отзыва согласия на электронную почту – siyalov@mail.ru с пометкой «Отзыв согласия на обработку персональных данных». В случае отзыва Пользователем согласия на обработку персональных данных организация «Автономная некоммерческая организация "Социальный проект "Чтобы Жить"» вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Пользователя при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г. Удаление персональных данных влечет невозможность доступа к полной версии функционала сайта https://www.foryoulive.ru.

9. Настоящее Согласие является бессрочным, и действует все время до момента прекращения обработки персональных данных, указанных в п.7 и п.8 данного Согласия.

10. Место нахождения организации «Автономная некоммерческая организация "Социальный проект "Чтобы Жить"» в соответствии с учредительными документами: 620026, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Сони Морозовой, 175а, 93.

Соглашаюсь на обработку моих персональных данных
Перенаправление на безопасную страницу платежа...

Анкета волонета проекта «Чтобы Жить»